Title: Dolnośląski Urząd Wojewódzki
Last saved by: Artur Czerwiec
Company: Ośrodek Informatyki

DANE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko / Jednostka: ................................................................................
Adres: ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Nr telefonu: ..........................................................................................................

Wójt Gminy Rytwiany
ul. Staszowska 15
28-236 Rytwiany

WNIOSEK 
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U. z 2016 poz. 1764 z p.zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie | | | kserokopia | | | pliki komputerowe |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
| Przesłanie informacji pocztą elektroniczną e-mail: ....................................................................

| Przesłanie informacji pocztą na adres** ......................................................................................
       ..................................................................................................................................................
| Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych 
z dnia 29 sierpnia 1997 r.. (j.t. Dz.U. z 2016 poz. 922  z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole wpisując X
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej